2016년부터 개정된 실손의료보험 표준약관이 적용됩니다.

우리나라 국민이라면 대부분 가입하고 있다는 실손의료보험.

이 실손의료보험도 가입한 시점에 따라서 보장하는 금액도 다르고, 보장하는 범위도 다 다릅니다.

여러 차례에 걸쳐 개정된 실손의료보험의 변천사에 대해서 논의하기에는 내용이 너무 많아 이 부분은 다음으로 잠시 미루고 2016년을 맞이하면서 개정된 실손의료보험 표준약관에 대해 알아보고자 합니다.

금감원은 2015년 12월 29일부터 개정된 실손의료보험 표준약관에 대해 보도자료를 배포했습니다.

보도자료가 잘 되어 있지만, 이 내용을 조금 더 보기 편하고, 이해하기 쉽게 정리해보고자 합니다.

퇴원 시 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함한다.

아시는 분은 아시겠지만 2015년 3월에 메리츠화재에서 한달 약값이 1,000만원인 고가의 폐암치료제인 '잴코리'를 퇴원할 때 퇴원약으로 처방, 조제받은 말기 폐암 환자를 대상으로 이미 지급한 보험금 2,000여만원의 반환청구 및 앞으로 지급할 보험금에 대한 채무부존재확인 민사소송을 제기하면서 퇴원약이 입원의료비에 해당하는지, 통원의료비에 해당하는지에 대한 의견이 많았었습니다.

만약 이 소송의 결과에 따라 통원의료비로 간주된다면 21개의 고가 경구용 표적항암제를 복용하고 있는 수많은 암환자들이 실손의료보험의 혜택에서 배제되기 때문에 경제적 손실이 발생할 수 있었기 때문에 주목받았던 소송입니다.

이와 관련하여 금감원은 보건보지부 요양급여 체계기준에 따라 입원환자가 퇴원 시 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함하는 것이 타당하다는 의견을 내놨었습니다. 그러나 약관상에는 명확하게 입원의료비에 해당된다는 문구가 없어서 추후에도 분쟁의 소지를 안고 있었던 것도 사실입니다.

이와 관련하여 금감원은 이번 개정된 표준실손의료보험 표준약관에 퇴원과정에서 의사로부터 질병의 치료 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 해당한다고 약관에 명확하게 표시했습니다.

이와 관련해서는 2009년 10월 이후에 가입한 계약과 2016년에 신규로 가입하는 실손의료보험 모두가 적용됩니다.

중복 가입자에 대한 자기부담금 공제를 명확하게 표현했다.

실손의료보험을 하나만 가입한 고객들은 큰 문제가 없지만 2개 이상의 실손의료보험을 가입한 고객들은 보험금 청구 시 각각 보험사로 청구를 해야 합니다. 이 과정에서 문제는 공제금액을 어떻게 계산해야 하느냐의 문제가 발생합니다.

예를 들어 2010년에 실손보험에 중복 가입한 고객이 있다면 입원했을 때 각각 비율대로 10%씩 공제하고 처리되어야 하는데, 공제금액을 각각 공제하는 것이 맞느냐의 문제인 것이죠.

원래 2009년 10월 표준화 실손의료보험이 도입되면서 중복가입자에게도 자기부담금을 10% 공제하고 보험금을 지급하도록 되어 있었는데, 약관상에 이 부분이 명확하게 문구화 되지 않아 보험금 지급 시 자기부담금 공제에 대해 분쟁이 발생할 소지가 있었던 것입니다.

이와 관련하여 금감원은 2009년 10월 실손의료보험 표준화 이후에 중복 가입한 고객에게는 미지급한 자기부담금을 지급토록 권고했으며, 2016년부터 신규로 실손의료보험에 가입하는 고객들은 이런 문제가 발생하지 않도록 자기부담금을 공제한다는 내용을 약관에 표현하도록 했습니다.

이와 관련해서는  2016년에 신규로 가입하는 실손의료보험부터 적용됩니다.

놓치기 쉬운 보장을 약관에 명시했다.

보험금을 청구하다보면 이게 보험금 청구대상인지, 아닌지 헷갈리는 경우가 많습니다.

실제로 보장되어야 함에도 불구하고 보험금이 미지급되는 경우도 있죠.

이와 관련하여 보험금 지급 면책사항으로 오인되거나 소비자가 놓치기 쉬운 보장항목을 약관에 명확하게 기재하여 보험금 청구 시 피해가 발생하지 않도록 했습니다.

가장 대표적인 부분은 치과치료 중 턱질환 치료에 대한 부분과 건강검진센터 등에서 건강검진을 받고 추가검사로 인해 발생하는 비용 등이 해당됩니다.

약관 상 보장되어야 함에도 미지급 되기 쉬운 항목  1. 치과치료 중 구강, 턱의 질환 등(K09~K14)에 대한 치료     - 충치, 임플란트 등의 치과치료는 급여부분만 보장 / 구강, 혀, 턱 질환 관련 치과치료는 급여, 비급여 의료비 모두 보장  2. 한방병원에서 양방의사가 수행한 MRI, CT검사 등 양방의료비  3. 안검하수(눈꺼풀처짐증), 안검내반(속눈썹눈찌름) 등 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술(이중검수술), 유방암 환자의 유방재건술  4. 건강검진센터 등에서 건강검진한 경우 추가검사로 인해 발생하는 비용  5. 화염상 모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5), 수면무호흡증(G47.3)     - 화염상 모반 등 선청성 비신생물성모반은 역선택 방지를 위해 피보험자가 보험가입 당시 태아인 경우에 한해 보장  6. 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여

이와 관련해서는 2009년 10월 이후에 가입한 계약과 2016년에 신규로 가입하는 실손의료보험 모두가 적용됩니다.

일부 정신질환을 보장대상에 포함했다.

현재 정신질환은 치매를 제외하고는 보장에서 제외되고 있습니다.

그 이유는 정신질환 진단이 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고 있고, 증상도 점진적으로 진행되기 때문에 정확한 발병시점을 알 수 없기 때문입니다.

그래서 현재는 치매(F00~F03)만 실손의료보험에서 보장하고 있는 것이죠.

그러나 앞으로는 증상이 비교적 명확해 치료 목적 확인이 가능한 일부 정신질환을 실손의료보험의 보장대상에 포함합니다.

물론 급여부분에 한해서만 가능하며, 비급여 부분은 제외됩니다.

보장이 되는 정신질환은 뇌손상, 뇌기능 이상에 의한 인격 및 행동장애 등(F04-F09), 정신분열병, 분열형 및 망상성 장애(F20-F29), 기분장애(F30-F39), 신경성, 스트레스성 신체형 장애(F40-F48), 소아 및 청소년기의 행동 및 정서장애(F90-F98)가 됩니다.

이와 관련된 주요 보장질병은 기억상실, 편집증, 우울증, 조울증, 공항장애, 외상후 스트레스장애, 주의력결핍과잉행동장애(ADHD), 틱장애 등이 해당되는 것이죠.

그러나 이 부분은 기존 가입자는 해당되지 않으며, 2016년부터 신규로 가입한 경우에 한해 보장대상에 포함됩니다.

입원의료비 보장기간이 확대됩니다.

2015년까지의 실손의료보험 가입자는 입원하여 치료 받는 경우 최초 입원한 날로부터 1년이 도래하면 그 때부터 90일간은 보장되지 않고, 90일이 경과하면 다시 보장이 재개되었습니다.

문제는 입원의료비 보장 가입금액은 5,000만원인데 5,000만원을 다 소진하지 않아도 1년이 경과했다는 이유만으로 90일 면책조항의 발목으로 인해 보장이 되지 않는 경우가 발생한다는 것이죠.

민원사례를 예를 들어보면 자궁암 진단으로 ‘14.1.27.~1.29. 기간 중 입원하여 수술 후 여러 차례 입원치료 (최종퇴원일 : ’14.12.2.)를 받았으며, 이후 암이 재발되어 ’15.2.14.~2.16. 기간 중 입원하여 수술을 받은 경우 위에서 말한 조항으로 인해 ‘15.2.14~2.16. 입원은 보장제외기간에 해당되어 보험금을 지급 받지 못하게 됩니다.

이와 관련하여 금감원은 보험회사가 입원의료비로 지급한 보험금이 보험계약자가 가입한 상품의 보장한도에 도달할 때까지는 기간에 관계없이 계속하여 보장토록 변경했습니다.

다시 말해, 최초 입원한 날로부터 1년이 도래했다 하더라도 가입한 보장금액에 도달하지 않았다면 면책기간 없이 계속 보장을 해준다는 것이죠.

이렇게 좋은 부분은 아쉽게도 2016년 신규 가입자부터 해당이 되네요.

산재보험에서 보장받지 못한 의료비 보장한도가 확대됩니다.

2015년까지 가입한 실손보험에서는 산업재해로 치료받는 경우 산업재해보상보험(이하 ‘산재보험’)에서 보장하지 않는 비급여 의료비나 산업재해와 직접 관련이 없는 치료비용 등 본인부담 의료비에 대해 보험회사가 40%를 보장했었습니다.

이는 실손의료보험 표준약관에서 국민건강보험을 적용받지 못한 경우에 본인부담 의료비의 40%를 지급하도록 규정했기 때문입니다.

이러다보니 작업 중 산재가 발생하더라도 산업재해와 직접 관련이 없는 치료비 등의 항목으로 인해 실손의료보험 가입자는 실비에서 40%만 보장됨으로 인해 손실이 발생했었습니다.

앞으로는 산재보험에서 보장받지 못한 의료비에 대해서도 본인부담 의료비의 90% 또는 80%의 보험금을 지급하도록 표준약관을 명확히 했습니다.

국민건강보험이 적용된 경우와 동일한 수준을 받을 수 있도록 개선한 것이죠.

이 부분 또한 2016년 신규 가입자부터 해당됩니다.

비응급환자의 응급실 보장(응급의료관리료)이 제외됩니다.

우리나라는 작년 메르스라는 질병이 큰 태풍처럼 휩쓸고 지나갔습니다. 이때 대형병원 응급실에서 제대로 된 의료체계가 시행되지 않고 환자들이 몰리면서 병을 더 키운 부분도 있다고 저 개인적으로는 생각합니다.

이와 관련해서 병원감염 예방 등 메르스 후속대책의 일환으로 대형응급실의 과밀화 해소를 위해 보건복지부가 권고한 사항을 반영한 것입니다.

국민건강보험에서는 응급실 과밀화 방지를 위해 비응급 환자가 상급종합병원의 응급실 이용시 응급의료관리료(6만원 내외)를 환자가 전액 부담토록 하고 있으나 실손의료보험에서 이를 보장해 주고 있기 때문에 제도의 실효성이 떨어진 상황입니다.

금감원은 이번 실손의료보험 표준약관을 개정하면서 비응급환자가 의료법 제3조의 4에 의하여 보건복지부 장관이 지정한 상급종합병원(43개) 응급실을 이용함에 따라 발생하는 응급의료관리료(6만원 내외)는 보장하지 않도록 변경했습니다.

즉, 응급의료관리료 이외의 의료비는 보장하며, 상급종합병원이 아닌 병원의 응급실을 이용하는 경우에는 모든 의료비를 보장합니다.

이 부분 또한 2016년 신규 가입자부터 해당됩니다.

자의적인 입원에 대한 통제장치가 마련됩니다.

2015년까지 실손의료보험 약관에서는 의료비를 보장하지 않는 사우로 피보험자가 의사의 지시를 따르지 않아 증상이 악화된 경우에 보장하지 않는 것으로 되어 있습니다.

문제는 증상이 악화된 경우라는 문구로 인해 증상이 악화되지 않으면 보장을 해줘야 하는 아이러니한 일이 발생하는 것이죠.

이에 따라 MRI나 CT 등 고가의 치료비가 드는 검사를 할 경우 통원으로 가능함에도 불구하고, 입원을 해서 검사하는 경우도 발생하여, 입원치료가 필요하지 않은 경우에도 임의로 입원하여 증상이 악화되지 않은 경우 보험금을 받으려는 나이롱 환자가 유발되는 원인으로 작용한 것이죠.

이번에 개정된 실손의료보험 표준약관에서는 증상 악화 여부를 불문하고 의사의 소견과는 무관하게 자의적으로 입원하는 경우에는 보장이 되지 않는다는 사실을 명확하게 규정했습니다.

즉, 앞으로는 의사가 입원이 필요없다는 소견을 비췄음에도 불구하고 입원을 한다면 그 부분은 보장하지 않겠다는 것입니다.

이 부분도 2016년 신규 가입자부터 해당됩니다.

불완전 판매로 인한 중복가입 시 계약자 피해 구제수단이 마련됩니다.

현재는 만약 보험회사가 실손의료보험 판매 과정에서 중복계약 확인 및 비례보상 설명을 제대로 이행하지 않았다 하더라도 계약일로부터 3개월이 지난 경우에는 계약자가 이로 인한 금전적 손해(보험료 낭비) 등을 구제받을 수 있는 수단이 없습니다.

약관 및 청약서를 미제공했다거나, 약관의 중요내용을 설명하지 않은 경우, 자필서명을 하지 않은 경우에 대해 계약일로부터 3개월 이내 계약을 취소할 수 있는 규정으로 인해 3개월이 넘은 경우에 대한 피해구제 수단이 부족한 것입니다.

앞으로는 회사의 중복계약 확인 또는 비례보상 설명 미이행으로 인한 불완전판매로 실손의료보험에 중복가입하게 된 경우에 가입자는 계약일로부터 5년 이내에 보험회사로부터 기납입 보험료(이자포함)를 돌려받을 수 있도록 보험약관에 반영했습니다.

즉, 중복가입으로 인한 이중 보험료 낭비 등의 피해를 줄이겠다는 것이죠.

이 부분도 2016년 신규가입자부터 적용됩니다.

해외 장기체류에 대한 실손의료보험 중지제도 도입

현재는 국내에서 가입한 실손보험으로는 해외에서는 의료비 보장을 받을 수 없습니다.

그러나 해외에 장기 체류하는 경우 의료비 보장이 안되는 것을 알면서도 다시 한국에 들어왔을 때를 대비하여 계속적으로 보험을 유지하기 위해 보험료를 납입하는 경우가 많습니다.

해외에 다녀와서 다시 가입하자니 보장이 많이 바껴 버리고, 그렇다고 계속 납입을 하자니 보장을 받지도 못하는데 보험료가 나가는 형국이 된 것이죠.

앞으로는 실손의료보험 가입자가 3개월 이상인 해외실손의료비에 가입하는 경우 실손보험료 납입을 중지하거나, 귀국 후 3개월 이상의 해외 체류사실 입증시 해당기간의 납입보험료를 돌려받을 수 있게 됩니다.

다만, 실손보험료 납입중지는 민원방지 및 업무처리의 효율성을 높이기 위해 해외와 국내 실손의료비 가입회사가 동일한 경우에 적용된다고 하니 참고하셔야 합니다.

이 부분은 2009년 10월 이후 가입한 계약과 2016년 신규로 가입한 계약에 대해 모두 적용됩니다.

지금까지 2016년부터 적용되는 개정된 실손의료보험 표준약관에 대해 알아봤습니다.

이번에 개정된 내용을 보면 기존에 가입했던 실손의료보험 표준약관보다 좋아진 부분도 있으며, 더 깐깐해진 부분도 존재합니다.

기존 계약자는 이번 내용을 보면서 다시 가입하고 싶을 수도 있고, 기존 계약을 유지하고 싶기도 하겠죠.

이런 고민이 있을 것이란 걸 미리 알았는지, 금감원에서는 계약을 전환할 수 있도록 하는 절차도 마련해 두었습니다.

2009년 10월 이후에 판매된 표준화 실손상품 가입자는 기존 및 개정 약관에 대한 비교설명을 받고, 본인이 원할 경우에 한해 개정 약관으로 변경 신청 가능합니다.

이때 보험회사는 최소한의 인수심사를 거쳐 전환 여부를 승인하게 되는데, 정신질환 병력(신경안정제, 수면제 복용) 여부 등을 심사하게 됩니다.

계약 전환이 이뤄지면 기존 실손상품은 단독실손이든, 특약 형태로 가입을 했든 소멸되고, 개정 약관 내용이 반영된 단독실손의료보험 계약으로 대체됩니다.

이때 주의할 점은 개정된 단독실손보험은 갱신주기가 1년이며 15년 만기에 해당합니다.

즉, 1년 단위로 보험료가 재산정이 되며, 15년 만기 도래 시 계약자가 원할 경우 재가입이 가능하며, 회사는 거절할 수 없습니다.

따라서 기존에 가입한 실손보험의 갱신주기, 만기시점, 보장내용, 보장금액, 보장범위 등을 꼼꼼하게 비교해서 결정해야 후회가 없겠죠. ^^

아울러 계약전환과 관련된 시행은 2016년 1/4분기 중에 각 보험회사별로 자율적으로 추진하는 것으로 보도자료가 나온 것을 보면 각 보험사로 미리 확인해서 가능한 시점을 파악해 두는 것도 좋을 듯 합니다.

오늘은 개정된 실손의료보험 표준약관에 대해 알아봤습니다.