암진단비, 임상학 진단 vs 병리학 진단

우리나라 사람이 가장 많이 걸리는 병 중 하나가 암일 것입니다.

이제는 큰 병임에도 불구하고 우리나라 사람 3명 중 2명이 걸릴 정도로 누구나 걸릴 수 있는 아주 평범한 병이 되어 버렸죠.

그럼에도 불구하고 암은 여전히 무서운 병이고, 경제적인 부담감도 큰 병임은 틀림 없습니다.

그러다보니 많은 사람들이 암보험에 가입을 해 경제적인 부담감을 대비하고 있기도 합니다.

최근에는 암진단비, 암수술비, 암입원비 외에도 재진단암 진단비, 암 기수에 따라 지급하는 스테이지 암보험 등 여러가지 형태의 암보험이 출시되고 있습니다.

이렇게 가입한 보험에서 보상이 잘 된다면 문제가 없지만 분쟁이 발생하면, 아픈 것도 서러운데 분쟁으로 인해 심신이 지치기 마련이죠.

그렇기에 약관을 미리 숙지해 놓는 것이 좋지만 깨알같이 수많은 글자로 이뤄진 약관을 완전히 숙지하는 것도 쉬운 일만은 아닙니다.

따라서 분쟁이 일어나지 않도록 미리 대비하는 차원에서 오늘은 암진단비 중 분쟁이 가장 많이 일어나는 진단과 관련된 내용을 얘기해보고자 합니다.

임상학 진단  VS  병리학 진단

암진단비는 말 그대로 암으로 확정 진단을 받으면 지급하는 보험금입니다.

문제는 진단을 받는 방법이 임상학 진단과 병리학 진단으로 나뉜다는 것에 있습니다.

임상학적 진단은 종양의 크기나 발생위치, 증상, 합병증, 후유증, 치료방법, 예후 등 실질적인 위험도를 평가하는 방법입니다.

따라서 암의 최종진단은 임상의사가 내리는 경우가 많습니다.

병리학적 진단은 조직검사, 혈액검사, 미세바늘흡입검사 등의 확실한 기준에 따라 악성, 양성, 경계성종양 등의 평가를 내리는 방법입니다.

대부분의 일반적인 질병에서는 임상학적 진단이나 병리학적 진단이나 큰 차이는 없습니다.

그러나 암에 있어서는 임상학적 진단과 병리학적 진단의 의견이 불일치 되는 경우가 많습니다. 그러다보니 보험금 지급에 있어서도 분쟁이 많이 발생하게 되는 것이죠.

보험약관의 기준은 병리학적 진단

일부 변호사나 손해사정인들이 임상학적 진단으로도 보험금을 받을 수 있다는 말을 하기도 합니다.

그러나 이 말은 무조건 맞는 말이다라고 할 수 없습니다.

암진단비의 보험약관을 보면 다음과 같이 되어 있습니다.

'암 등의 질병'의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의해 내려져야 하며,  이 진단은 조직(fixed tissue)검사,  미세바늘흡입검사(fine needle aspiration) 또는 혈액(hemic system)검사에 대한 현미경 소견을  기초로 하여야 합니다.  그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 피보험자가 '암 등의 질병'으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한  문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

이 말은 보험사 약관에서는 병리학적 진단을 1순위로 인정하며, 병리학적 진단이 안 될 경우에만 2순위로 임상학적 진단을 인정하겠다는 얘기입니다.

실제로 보험사는 암진단비에 있어서 병리학적 진단을 적용하고 있으며, 그렇기에 조직검사결과지를 요청하고 있습니다.

대법원 판례도 병리학적으로 진단이 가능하면 임상학적으로 인정하지 않는다는 판례 내용도 있었습니다.

병리학적 진단이 불가능할 때라 일반적으로 수술 전후에 조직검사가 불가능한 경우라는 얘기죠.

다시말해 임상학적으로 악성종야에 해당한다고 하더라도, 병리학적으로 양성종양에 해당한다면 양성종양에 해당하는 보험금을 지급해야 한다는 것입니다.

예를 들면, 뇌 조직 중 호르몬 분비를 담당하는 뇌하수체에 발생하는 모든 양성 종양을 일컫는 '뇌하수체선종'의 경우를 볼 수 있습니다.

뇌하수체선종은 악성종양이 아닌 것으로 분류되어 있으며, 약물적 치료만 요하거나 수술로 완치가 가능한 케이스도 있는 반면에 뇌하수체선종 중 종양이 위험 부위에 근접해 있어 수술적 접근 및 완치가 어렵거나 심각한 후유증을 동반하는 케이스들도 있습니다.

이 경우 양성종양이 기본적으로 판정되나 종양 부위가 위험하여 조직검사를 시행할 수 없는 경우에는 임상학적 진단을 따르게 되는 것입니다.

문제는 약관에 기재된 병리학적 진단이 가능하지 않을 때라는 문구로 인해 병리학적 진단이 가능한 상황임에도 일부러 임상학적 진단을 암의 근거로 제출하는 경우가 많다는 것입니다. 따라서 정확한 내용을 숙지하고 안내하는 손해사정인이 아닌 일부 몇몇 손해사정인으로 인해 민원 발생 소지가 생겨날 수 있는 것입니다.

아픈 것도 서러운데 가입한 보험에서 보험금도 제대로 지급되지 않는다면 얼마나 더 서러울까요..

이를 방지하기 위해서는 소비자는 보험을 가입했다면 반드시 약관의 중요내용을 꼭 확인할 필요가 있습니다.

많은 소비자들이 약관을 내팽겨치거나 아예 보지도 않는 경우가 많습니다.

단순 설계사의 말에만 의존하는 경우죠.

설계사를 신뢰하고 설계사의 말을 존중하는 것은 좋지만, 그럼에도 불구하고 자신이 가입한 내용에 대해 본인 스스로가 더 잘 알아야 하기에 약관은 꼭 확인하는 습관을 가졌으면 좋겠네요.

오늘은 여기까지입니다.~~~