암 수술 후 요양병원에서 입원한 경우 암입원비 보험적용 가능할까?

많은 사람들이 미래의 위험에 대비하기 위해 보험에 가입합니다.

그러나 보험금 청구를 하고, 보험금을 받을 수 있을 것으로 생각했으나 보험금 지급이 거절되어 얼굴을 붉히거나 분쟁이 발생하는 경우도 많습니다.

이는 약관을 명확하게 이해하지 못함에서 오는 경우가 대부분이며, 설계사가 설명을 잘못 하는 경우나 설명을 하지 않아 분쟁이 발생하는 경우도 간혹 있습니다.

그 중에 분쟁이 많은 암 치료를 위한 요양병원 입원의 경우 과연 암 치료를 위한 입원으로 인정받을 수 있느냐에 대해 알아보고자 합니다.

보험약관에서 입원은 제한적으로 해석한다.

보험약관에서 입원은 사전적인 입원의 개념에 비해 제한적으로 해석을 합니다. 따라서 암의 직접적인 치료의 경우에만 입원비를 지급하도록 되어 있습니다.

보험 약관 상 입원은 의사가 암 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 국내외병원에 입실하여 의사관리 하에 치료에 전념하는 것을 말합니다. 따라서 자택 및 통원치료 가능 등으로 약관상 입원에 해당되지 않거나, 입원시 치료내역이 암의 직접치료에 해당되지 않을 경우 암 입원보험금 지급에 제한을 받을 수 있습니다.

대법원 판례(2008도 4665 판결)에 의하면 입원을 입원실 체류시간, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하고 있습니다.

대법원 2009.05.28  2008도 4665 판결  판시사항  1. 입원치료의 의미와 입원 여부의 판단 방법  2. 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 다액의 보험금을 기망행위로 편취한 경우 사기죄의 성립여부(적극) 및 그 성립범위(=지급받은 보험금 전체)  3. 실제 일부 입원치료가 필요하더라도 그 범위를 넘는 장기간의 입원을 유도하여 과도한 요양급여비를 청구한 행위는, 사회통념상 권리행사의      수단으로 용인할 수 없는 것이어서 요양급여비 전체에 대하여 사기죄가 성립한다고 한 사례  판결요지  1. 입원이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인      관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여ㆍ처치 등이 계속적으로 이루어질 필요가 있어 환자의      통원이 오히려 치료에 불편함을 끼치는 경우 또는 환자의 상태가 통원을 감당할 수 없는 상태에 있는 경우나 감염의 위험이 있는 경우 등에      환자가 병원 내에 체류하면서 치료를 받는 것으로서, 보건복지부 고시인 ‘요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항’ 등의 제반 규정에 따라      환자가 6시간 이상 입원실에 체류하면서 의료진의 관찰 및 관리 아래 치료를 받는 것을 의미하나, 입원실 체류시간만을 기준으로 입원 여부를      판단할 수는 없고, 환자의 증상, 진단 및 치료 내용과 경위, 환자들의 행동 등을 종합하여 판단하여야 한다.  2. 기망행위를 수단으로 한 권리행사의 경우 그 권리행사에 속하는 행위와 그 수단에 속하는 기망행위를 전체적으로 관찰하여 그와 같은 기망      행위가 사회통념상 권리행사의 수단으로서 용인할 수 없는 정도라면 그 권리행사에 속하는 행위는 사기죄를 구성하는데, 보험금을 지급받을 수      있는 사유가 있다 하더라도 이를 기화로 실제 지급받을 수 있는 보험금보다 다액의 보험금을 편취할 의사로 장기간의 입원 등을 통하여 과다한      보험금을 지급받는 경우에는 지급받은 보험금 전체에 대하여 사기죄가 성립한다.  3. 환자들의 건강상태에 맞게 적정한 진료행위를 하지 않은 채 입원의 필요성이 적은 환자들에게까지 입원을 권유하고 퇴원을 만류하는 등으로      장기간의 입원을 유도하여 국민건강보험공단에 과다한 요양급여비를 청구한 행위는 사회통념상 권리행사의 수단으로 용인할 수 없는 것이어서,      비록 그 중 일부 기간에 대하여 실제 입원치료가 필요하였다고 하더라도 그 부분을 포함한 당해 입원기간의 요양급여비 전체에 대하여 사기죄가      성립한다고 한 사례.

암의 직접 치료와 암의 부수적 치료는 다르다.

암의 직접치료는 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선 치료, 항종양 약물 치료 등 항암치료를 의미합니다.

환자의 면역력 강화를 통한 대체 항암요법인 압노바 및 헬릭스의 투여는 아직 항암효능이 입증된 바는 없어 투여만으로 암의 직접치료로 보기 어렵습니다.(대법원 2008다 13777 판결)

또한 잔존종양이 없는 상태에서 재발방지를 위한 의료행위 및 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한 의료행위는 암의 직접치료에 해당하지 않는다는 판결이 있습니다.(서울지법 2004가합 48985 판결)

따라서 고주파 온열치료도 기존 치료법을 보완하는 단계로 암의 직접치료라기 보다는 암의 부수적인 치료라고 보고 있습니다.(금융분쟁조정위원회 조정례 제2008-89호, 제2007-22호)

대법원 2008.04.24  2008다 13777 판결   암의 치료를 직접목적으로 하는 입원이란 종양을 제거하거나 종양의 증식을 억제하기 위한 수술이나 방사선치료, 항종양 약물치료를 위하여   입원하는 경우를 의미하고, 암의 치료가 종양이 남아 있지 아니한 상태에서 재발을 방지하기 위한 의료행위 및 항암치료의 후유증을 완화시키기   위한 의료행위까지 포함된다고 할 수 없다.   서울지법 2004.10.07  2004가합 48985 판결   암의 치료란 종양이 잔존하고 있음을 전제로 하여 잔존종양을 제거하거나, 종양의 증식을 억제하는 등의 방법으로 환자를 낫게 하기 위한   의료행위를 뜻한다고 할 것이고, 종양이 남아 있지 아니한 상태에서 재발을 방지하기 위한 의료행위 및 항암치료의 후유증을 완화시키기 위한   의료행위까지도 포함한다고 할 수는 없다.

따라서 암 치료를 위해 입원을 할 경우 가입한 보험의 암입원비를 적용 받고자 한다면 꼼꼼히 따져본 후 요양병원을 선택해야 하며, 처음부터 요양병원을 선택하기 보다는 일반 병원에서 먼저 치료 후 결정하는 것이 바람직합니다.