실손보험 제대로 알기

많은 사람들이 가입하고 있고, 또한 많은 보상을 받는 보험이 실손보험이라고 할 수 있습니다.

그러나 실손보험에 대해 제대로 알지 못하고 가입하는 경우도 있고, 가입하고도 제대로 보상을 받지 못하는 경우도 많이 있습니다.

이에 실손보험에 대해 알아보고자 합니다.

실손보험은 가입한 시점에 따라 보상하는 한도나 금액, 자기부담금이 다릅니다.

모두 다 설명하기에는 무리가 있어 오늘은 2009년 10월 이후 판매된 표준화 실손보험을 대상으로 설명드리고자 합니다.

실손보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원 치료를 받은 경우 가입자가 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상하는 상품을 말합니다.

실손의료보험의 기본구조

이 실손보험은 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여와 비급여의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액을 보상합니다.

여기서 잠깐!!   1. 급여       국민건강보험에서 보장하는 진료비 항목으로 국민건강보험공단이 보장하는 부분 (공단부담분)과 본인이 직접 부담해야 하는 부분       (본인부담분)으로 구성됩니다.    2. 비급여       국민건강보험에서 보상하지 않는 법정비급여 항목을 말하며 상급병실료 차액, 선택진료비, MRI 촬영비, 초음파 등이 이에 해당합니다.       국민건강보험법에서 정한 법정비급여 항목이 아닌 임의비급여 항목은 실손의료보험에서 보상되지 않습니다.

실손의료보험은 보험기간이 1년인 상품으로 매년 보험료가 갱신되는 갱신형보험입니다. 그리고 15년마다 재가입이 이뤄집니다.

이처럼 갱신과 재가입을 통해 최대 100세까지 보장합니다.

2013. 01월 기준으로 볼 때 갱신주기는 1년, 3년, 5년 등으로 다양할 수 있으니 이 부분은 참고하세요. ^^

가입 가능한 나이는 65세까지이며, 고령자의 경우에는 노후실손의료보험으로 가입을 고려할 수 있다는 점 참고하세요^^

보장담보의 종류

실손의료보험은 4가지 담보(보장내용)으로 구성되어 있습니다.
입원보장에 해당하는 질병입원, 상해입원이 있으며, 통원보장에 해당하는 질병통원, 상해통원이 바로 그것입니다.

가입자는 4가지 담보 중 하나를 선택하여 가입할 수도 있고 4가지 모두를 가입할 수도 있습니다.

여기서 잠깐!!   1. 입원보장(질병입원, 상해입원)       병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 입원실비용 등에 대해 국민건강보험공단이 부담하는 비용을       제외한 금액에 대한 보장         - 입원실료 : 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등         - 입원제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등         - 입원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등   2. 통원보장(질병통원, 상해통원)       병원 또는 의원 등에 입원하지 않고 통원치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 처방조제비 등에 대해 국민건강보험 공단이       부담하는 비용을 제외한 금액에 대한 보장         - 외래제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등         - 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등         - 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비

입원의 경우 발생한 입원비의 80%(표준형) 또는 90%(선택형)를 보상합니다. (단, 상급병실료 차액은 50%만 보상합니다.)
통원의 경우 발생한 통원비에서 공제금액을 차감한 금액을 보상합니다.
단, 공제금액은 외래인지 처방조제비인지 여부에 따라, 표준형인지 선택형인지에 따라 달라집니다.

여기서 자기부담금이란 보상대상 의료비 중 본인이 직접 부담하는 금액입니다.

가령, 선택형 가입시 소비자는 입원의 경우 입원비의 10%, 통원의 경우 외래 1만원~2만원(병원규모별 상이), 처방조제비 8천원을 자기 부담금으로 부담합니다.

이런 자기부담금이 설정된 이유는 만약 자기부담금이 설정되지 않는다면 과잉진료에 따른 의료비 상승으로 인해 실손의료보험의 보험료 상승 요인으로 작용할 수 있기 때문에 실손의료보험 표준화(’09.10월) 이후부터 자기부담금 제도가 도입 되었습니다.

보상하지 않는 사항

실손의료보험이 모든 의료비에 대해 보상하는 것은 아닙니다.

성형수술과 같이 외모개선 목적의 의료비라든지 약국에서 구입한 영양제나 종합비타민, 안경 구입비용 등은 실손의료보험에서 보상하지 않습니다.

실손의료보험 표준약관상 보상하지 않는 사항   [공 통]      1) 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우          (단, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명되는 경우는 보상)      2) 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우      3) 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우      4) 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않은 때 악화된 부분      5) 치과 비급여, 한방 비급여      6) 본인부담금 상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급이 가능한 금액      7) 건강검진, 예방접종, 인공유산         (단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우는 보상)      8) 영양제, 종합비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임 복원술, 보조생식술(체내, 체외          인공수정을 포함합니다). 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용(단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한          경우는 보상)      9) 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용         (단, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 보상)     10) 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비          - 쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대ㆍ축소술, 지방흡입술 등          - 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술          - 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술          - 외모개선 목적의 다리정맥류 수술          - 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비급여대상에 해당하는 진료     11) 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비     12) 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비(본인부담의료비 제외)     13) 국민건강보험법 제42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비   [상해보장(상해입원, 상해통원)의 경우]     1) 전문등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩     2) 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행 또는 시운전(단, 공용도로상에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)     3) 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승     4) 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 발생한 의료비(단, 회사가 보상하는 상해로 인한 경우는 보상)     5) 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변 폭동   [질병보장(질병입원, 질병통원)의 경우] (※괄호 안은 표준질병사인분류코드를 의미)     1) 정신과질환 및 행동장애(F04 ~ F99)     2) 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96 ~ N98)     3) 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우(O00 ~ O99)     4) 선천성 뇌질환(Q00 ~ Q04)     5) 비만(E66)     6) 비뇨기계 장애(N39, R32)     7) 직장 또는 항문질환 중 비급여 부분(I84, K60 ~ K62)     8) 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비     9) 단순한 피로 또는 권태     10) 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환     11) 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항          ([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

보험료 갱신 및 재가입

실손의료보험은 대표적인 갱신형 상품입니다.

실손의료보험은 피보험자의 연령 증가, 의료수가 상승, 손해율 변동 등에 따라 매년 보험료가 변동될 수 있습니다.

갱신이란..일정주기마다 변동되는 보험료를 의미합니다. 이때 보험료가 변동되는 일정주기를 갱신주기라고 합니다.

갱신은 보험료는 변동될 수 있어도 갱신전 보험계약과 동일한 조건(예: 보장내용 등)으로 계약이 체결되므로 보장내용이 변경될 수 있는 재가입과 차이점이 있습니다.

보험사는 매년 갱신일로부터 15일 전(보험사별로 다를 수 있음)까지 갱신전 보험료와 갱신후 보험료를 안내하고 가입자에게 갱신 여부를 확인합니다.
갱신보험료에 영향을 미치는 대표적인 요인으로는 피보험자의 연령 증가 및 손해율 변동이 있습니다.
일반적으로 피보험자의 나이가 증가할수록 갱신보험료가 증가합니다. 

실손의료보험은 15년마다 가입자에게 실손의료보험에 대해 다시 가입할지 여부를 확인하는 절차를 거치는데 이를 재가입이라고 합니다.

실손의료보험은 15년이 경과한 시점에서 계약의 보장내용(보장범위, 자기부담금 등)이 관련 법령, 금융위원회 명령, 표준약관 등에 따라 변경될 수 있다고 규정하고 있으며, 이에 15년은 실손의료보험의 보장내용 변경주기를 의미하기도 합니다.

가입자는 재가입 시점에 해당 보험사에서 판매하고 있는 실손의료보험 상품으로 재가입할 수 있습니다.

그런데 만약 재가입시점에 보장내용이 바뀐다면 어떻게 될까요? ^^

1. 일단 현재와 보장내용이 동일하다면 동일하게 재가입됩니다.

    보험금을 많이 받았더라도 원래 그 계약을 보유했던 회사는 재가입을 거절할 수 없습니다.

2. 현재보다 보장이 더 커진다면 회사의 승락을 거쳐 재가입이 됩니다.

    만약 승낙이 이뤄진다면 더 커진 보장으로 재가입이 되며, 거절되더라도 현재와 동일한 보장으로 재가입이 이뤄지게 됩니다.

3. 현재보다 보장이 축소된다면 축소된 보장으로 재가입이 됩니다.

    이는 이유 불문하고 그 당시 판매되는 상품 기준이기 때문입니다.

아울러 꼭 알아두셔야 할 것은..!!

가입자가 별도의 의사표시를 하지 않아도 갱신은 자동으로 이루어지는 반면, 재가입의 경우 가입자가 보험사에 별도로 청약을 신청 하셔야 재가입이 가능합니다. 잊지마세요. ^^

실손보험은 평상시에는 중요성으로 모르나 아프고 나면 가장 중요한 보험으로 부각되는 상품 중 하나입니다.

미래의 위험에 대해 미리 대비하는 상품이므로 꼭 가입해둬야 하는 상품이지만, 어떤 상품을 가입하더라도 정확하게 인지하고 가입하는게 중요합니다.

그래야 차후 보험금 청구시에도 도움이 될 것입니다.

오늘 자료가 도움이 되었길 바라며 여기서 끝~~ ^^